2017年6月18日21时15分许，松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段发生一起一般冒顶事故，造成2人死亡，直接经济损失150余万元。
    事故发生后，省委常委、副省长王晓光等领导作出重要批示：“铜仁市政府、省安监局要高度重视，妥处死者善后，抓紧调查事故原因；各地及相关部门、企业要汲取教训、举一反三，特别当前是透水、冒顶等事故多发期，要加强排查、做好预警，防止事故发生。”依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《贵州省安委会办公室关于对松桃县祥和矿业有限公司“6·18”一般冒顶事故查处实行挂牌督办的函》（黔安办函〔2017〕56号）要求。6月26日铜仁市人民政府成立了以市安监局、监察局、公安局、总工会组成的松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿“6·18”冒顶事故调查组(以下简称调查组),并邀请市人民检察院派员参与事故调查工作。事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，综合分析，查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质，划清了事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的防范措施。现将事故调查情况报告如下：
     一、事故单位基本概况
    （一）松桃县祥和矿业有限公司基本情况。松桃县祥和矿业有限公司2008年1月由贵州省松桃寨英乡镇企业开发有限责任公司烂泥沟锰矿矿段、铜仁吉翔矿业开发有限公司大石桥锰矿矿段、松桃弈博矿业有限公司铜钱山锰矿矿段整合而成。2009年9月经松桃县工商行政管理局注册成立，注册资本500万元人民币，法定代表人王相地，属民营企业。其中：贵州省松桃寨英乡镇企业开发有限责任公司烂泥沟锰矿矿段（寨英镇镇办企业、矿长廖勇军）出资150万元，铜仁吉翔矿业开发有限公司大石桥锰矿矿段（民营企业、负责人王相地）出资180万元，松桃弈博矿业有限公司铜钱山锰矿矿段（民营企业、负责人姚波）出资170万元。2010年12月获得贵州省国地资源厅颁发《采矿许可证》（证号C52000020122120096334），采矿权人为松桃县祥和矿业有限公司（王相地），开采方式为地下开采，生产规模5万吨/年，矿区面积1.18614平方公里，有效期限为2010年12月至2020年12月。    
    松桃县祥和矿业有限公司下设三个矿段，各自形成独立生产系统，其中：大石桥矿段为生产矿井（《安全生产许可证》（黔）FM安许证字〔2016〕22号），铜钱山矿段为生产矿井（《安全生产许可证》（黔）FM安许证字〔2016〕D00013号），烂泥沟矿段为建设矿井。   
    （二）事故矿段基本情况。松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段位于寨英镇大塘坡锰矿矿区南东部，面积约0.63平方公里，设计生产规模1万吨/年。烂泥沟矿段建矿时间较久，矿段存在多条开采平硐、斜坡道。整合后的烂泥沟矿段对部分已有的井巷工程进行了整改，大部分原有井巷工程经改造后可以利用，初步形成了开拓系统但不完善。目前该矿段保存井口有5个，其中：1号井为回风井；2号井为副井；3号井为主平硐；5号井、6号井为斜坡道。
烂泥沟矿段设立有安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产规章制度和教育培训制度，配有矿长1名，副矿长2名，安全生产科长1名。2号井、3号井、5号井、6号井组长兼安全管理员，各配安全员1名。矿长、安全生产科长、安全管理员于2017年6月9日至15日参加安全培训学习并考试合格。
    （三）事故矿段复工整改建设情况。2017年4月24日松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段申请复工建设，松桃县安全监管局现场检查并下达限期整改指令（《责令限期整改指令书》（松）安监管责改〔2017〕非煤4-24-1号）。4月26日松桃县安全监管局进行复查并下达《复工复产验收意见书》（（松）安监管复查字〔2017〕非煤4-26-1号），同意该矿段对2号井、3号井、6号井进行隐患整改。
     事故当班，在6号井对三平巷与盲斜井贯通处实施打钻破底并进行清理。
    二、矿山设计、审查情况
    （一）松桃县祥和矿业有限公司松桃县寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段安全设施设计单位为贵州淞源矿山开发技术咨询有限公司（乙级级资质，证书号A252002095），2014年6月松桃县祥和矿业有限公司委托贵州淞源矿山开发技术咨询有限公司编制了《松桃县祥和矿业有限公司松桃县寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段安全设施设计》。
     （二）2015年4月1日，铜仁市安全监管局组织专家组对贵州淞源矿山开发技术咨询有限公司编制的《松桃县祥和矿业有限公司松桃县寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段安全设施设计》（以下简称《安全设施设计》）审查并提出修改意见。同年5月18日专家组对修改后的《安全设施设计》进行复审并形成《评审意见》。同年6月3日铜仁市安全监管局对修改完善后的《安全设施设计》和专家组的《评审意见》进行审查，同意专家组的《评审意见》和修改完善后的《安全设施设计》。同日铜仁市安全监管局作出《关于松桃县寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段安全设施设计审查的批复》（铜安监函〔2015〕39号），规定：“建设工期从2015年6月3日至2016年3月2日止。”期间，烂泥沟矿段建设进度滞后未能如期完工，根据松桃县祥和矿业有限公司提交建设工期延期申请和松桃县安全监管局对矿山建设进度滞后情况的复核意见，2016年5月26日铜仁市安全监管局批复同意烂泥沟矿段再延长建设工期6个月（铜安监函〔2016〕26号）。2016年8月25日松桃县安全监管局对烂泥沟矿段检查时发现该矿一直处于停建状态。2016年10月25日松桃县祥和矿业有限公司烂泥沟矿段提出复工建设申请，松桃县安全监管局再次对烂泥沟矿段进行复工建设前现场检查，并对检查发现的安全隐患下达《责令限期整改指令书》（（松）安监管责改〔2016〕非煤10-25-1号)。2017年3月18日松桃县祥和矿业有限公司再次提交建设工期延期申请，4月6日经松桃县安全监管局审查批准，同意建设期顺延到8月5日止。
    三、安全监管情况
   （一）松桃县寨英镇人民政府镇安监站根据《寨英镇2017安全生产监督检查工作计划》（寨党发〔2017〕30号），于2017年5月15日对松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段进行了安全生产现场检查，制作了《现场检查记录》和《责令改正指令书》（寨安监管责改字〔2017〕5-15-1号）。6月12日，镇安监站再次对该矿段进行安全生产现场检查，由于该矿段未开工建设，未制作《现场检查记录》。
   （二）2017年4月24日经松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段复建申请，松桃县安全监管局对烂泥沟矿段进行了复工建设前现场检查，并下达了《责令限期整改指令书》（（松）安监管责改2017〕非煤4-24-1号），4月26日松桃县安全监管局进行复查并下达《复工复产验收意见书》（（松）安监管复查字〔2017〕非煤4-26-1号），同意该矿段对2号井、3号井、6号井进行隐患整改。
    事故发生后，6月19日松桃县安全监管局对松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿作出“责令停止一切生产建设活动，立即撤出井下作业人员”的决定（《现场处理措施决定书》（松）安监管现决〔2017〕非煤6-19-1号）。
    四、事故发生经过及应急处置
    2017年6月18日19时30分松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段6号井组长宗阳德、安全员祝林、钻工郑军、钻工谭志龙4人下井前往三平巷与盲斜井贯通处准备实施打钻破底作业。21时，四人行至三平巷，在三平巷距离与盲斜井贯通处约30米地点，宗阳德发现该处顶板有裂缝，于是通知谭志龙、郑军找来撬棍撬顶处理顶板危岩，当时宗阳德和祝林站在顶板下侧1米左右位置用矿灯照明进行指挥。21时15分左右，在排险作业时，正在处理的顶板突然冒落（约1.5立方），将宗阳德和祝林砸倒在地。事故发生后，谭志龙和郑军立即实施抢救，由于俩人伤情较重，于是郑军现场守护，谭志龙升井求救。21时30分左右，在3号井检查的带班负责人杨国军、贾永辉和谭光山、李金柱等赶到现场，将宗阳德和祝林抬出井口，用车将伤者送往就近的孟溪铁路医院抢救。22时30分左右，车行至孟溪镇三叉路口处时，与赶往现场的120救护车相会，经120随车医生安正、滕双城检查确认，宗阳德和祝林因被重物砸伤，多发性肋骨骨折造成心包堵塞已无生命体征，建议将死者送往县殡仪馆。22时50分左右烂泥沟矿段负责人廖勇军得到消息后将情况向寨英镇政府、派出所、安监站和公司进行报告。23时寨英镇政府组织有关人员赶往县殡仪馆，同时，镇安监站长龙云明将事故情况向县安监局领导作了汇报。
    6月19日上午9时，松桃县安全监管局相关负责人赶赴事故现场，9时17分市安全监管局局党组成员、总工程师卢大忠率相关人员赶往事故现场开展调查。 
    五、善后处置及损失情况
    6月23日经寨英镇人民调解委员会调解，松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段与死者家属达成善后协议，死者家属情绪稳定，善后处理工作完成。
该事故造成2人死亡，直接经济损失150余万元。
    六、事故原因和性质
    （一）直接原因。安全管理人员站在裂缝顶板下侧违章指挥撬顶作业，顶板冒落造成事故发生。
   （二）间接原因。
    1.松桃县祥和矿业有限公司矿山安全生产管理混乱，安全生产规章制度和操作规程落实不到位，隐患排查治理和安全教育培训不到位。
   2.松桃县祥和矿业有限公司公司法定代表人王相地未认真履行安全生产第一责任，安全管理落实不到位。
   3.松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段对井巷维修、顶帮排险未制定和采取安全措施。
   4.寨英镇安监站未认真履行安全监管职责，对烂泥沟矿段安全监管缺失。
   5.寨英镇人民政府安全生产监管责任落实不到位，督促有关管理部门履行监管职责不力。
   （三）事故性质。松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿“6·18”冒顶事故是一起安全生产责任事故。
    七、对责任单位及责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律法规，本着教育与惩处相结合的原则，对松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿“6·18”冒顶事故责任单位和相关责任人员提出如下处理建议。
   (一)对事故单位及人员处理。
    责任单位：
    松桃县祥和矿业有限公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项的规定，建议由铜仁市安全生产监督管理局对松桃县祥和矿业有限公司处以40万元罚款。
    责任人员：
    1.王相地，男，松桃县祥和矿业有限公司法定代表人。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条（一）项的规定，建议由铜仁市安全生产监督管理局对王相地处3万元罚款。
    2.宗阳德，男，松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段6号井组长兼安全管理员。6月18日21时在井下违章指挥排险，对事故的发生负有直接责任，鉴于宗阳德在事故中死亡，建议免于追责。
    3.祝林，男，松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段6号井安全员。6月18日21时在井下违章指挥排险，对事故的发生负有直接责任，鉴于祝林在事故中死亡，建议免于追责。
   （二）对寨英镇政府及相关人员的处理。
     1.寨英镇人民政府，安全监管工作落实不到位。责成寨英镇人民政府向松桃县人民政府做书面检查。
    2.廖勇军，男，寨英镇人民政府工作人员，2014年任松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段矿长，对矿山安全生产工作检查和隐患整改落实不到位，负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第十二条第规定，建议松桃县监察局对廖勇军给予行政警告处分。
    3.龙云明，男，中共党员，2016年9月至今任松桃县寨英镇安全生产监督管理站站长，对烂泥沟矿段安全监管缺失，“6·18”事故发生后，编造“现场检查记录”和“责令改正指令书”（寨安监管责改字〔2017〕6-12-1号）规避调查。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第九条规定，建议松桃县监察局对龙云明给予行政警告处分。
   4.余翔，男，中共党员，2016年8月任松桃县寨英镇党委委员、武装部长、副镇长，分管安全生产等工作。对分管的安全生产工作开展检查指导不到位，负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（七）项规定，建议由松桃县监察局对余翔诫勉谈话。
    5.姜波，男，中共党员，2016年8月任松桃县寨英镇党委副书记、镇长，主持镇人民政府全面工作，对辖区安全生产监管工作落实不到位，负有领导责任。鉴于事故发生后能积极主动协调各方做好善后工作，整个善后工作平稳有序，未给当地政府和社会稳定造成影响。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》及有关规定，建议由松桃县委、县政府主要领导对姜波同志进行提醒谈话。
    6.曾庆提，男，中共党员，2016年8月任松桃县寨英镇党委书记，主持镇党委全面工作，对辖区安全生产监管工作落实不到位，负有领导责任。鉴于事故发生后能积极主动协调各方做好善后工作，整个善后工作平稳有序，未给当地政府和社会稳定造成影响。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》及有关规定，建议由松桃县委、县政府主要领导对曾庆提同志进行提醒谈话。
     八、事故防范和整改措施
　　（一）松桃县祥和矿业有限公司，认真履行安全生产主体责任，健全完善安全生产组织机构，强化企业“三级安全教育培训”工作，增强和提高从业人员自我保护意识。
    （二）松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段，严格按照《安全设施设计》建设矿山，落实各项安全生产管理规章制度，对井巷隐患排查严格执行操作规程，杜绝“三违”现象。
　　（三）松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿烂泥沟矿段，加强隐患排查治理，必须严格按照“五落实”排查整改到位，杜绝类似事故的发生。
（四）各级地方党委和政府要进一步强化安全生产“红线”意识，切实保护人民生命财产安全。认真吸取事故教训，举一反三，进一步明确安全生产责任，建立健全安全生产长效机制，扎实开展安全生产领域“打非治违”、隐患排查治理工作，采取强力措施，全力消除安全隐患，切实加强安全监管，确保企业安全生产和社会稳定。
 
 
                      松桃县祥和矿业有限公司寨英镇大塘坡锰矿“6·18”事故调查组