2016年10月27日11时40分许，贵州红星发展大龙锰业有限责任公司(以下简称：红星大龙公司）高纯锰分厂提纯车间发生一起导致3人死亡的窒息事故，直接经济损失293万元。
     事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示：要求全力抢救受伤人员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，吸取事故教训，严肃追究责任，严防类似事故发生。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规的规定，市政府于10月28日成立由市安全监局牵头，市监察局、市公安、市检察院、市总工会、大龙开发区管委会等部门单位组成的“10·27”较大窒息事故调查组。调查组成员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和建议。现将调查情况报告如下：
     一、基本情况
    （一）企业基本情况
     红星大龙公司：位于铜仁市大龙经济开发区。于2002年5月注册成立，企业法定代表高月飞；企业注册资金10000万元，现有职工1280人。主要产品：碳酸钡、电解二氧化锰、硫酸等锰钡盐系列产品。《营业执照》营业期限2002年5月15日至2052年5月15日；国家质量监督检验检疫总局颁发《全国工业产品生产许可证》。 
   （二）监管部门对企业安全监管情况
    大龙开发区安全监管局按照开发区管委会《关于2016年度安全生产监管执法计划的批复》（大开管复[2016]7号）“开发区对冶金等工贸企业每半年逐家检查不少于1次，全年检查不少于2次，其中规模以上企业每季度不少于1次，全年不少于4次”的要求。今年以来，会同省、市安全监管局对红星大龙公司共开展了13次安全生产执法检查工作。其中：区安全监管局组织日常安全生产执法工作检查7次，共排查隐患72条，下达整改通知书6份，复查意见书6份；9月2日对红星大龙公司开展了有限空间作业条件确认工作检查。
     二、事故发生经过及应急救援和善后工作情况   
    （一）事故发生经过
    2016年10月20日，红星大龙公司高纯硫酸锰分厂提纯车间主任黄剑在正常工作巡查中发现清液储罐料体颜色不对，判断“储罐内有积料，生产过程中容易堵塞管道，需要进行清理”。然后就按照受限空间作业安全管理要求拟定了《清液储罐清理方案》和《提纯车间维修报告审核表》报送公司相关主管部门，要求对提纯车间1号、2号、3号清液储罐进行清洗，检修内容为:人工清理1号—3号清液罐内积料，检修负责人邓建国（大班班长），现场负责人张昌洪（车间副主任、安全员）；检修时间2016年10月20日14时30分—17时30分。拟采取措施：1提前对罐内采取必要的负压通风，进罐前确保无残留二氧化碳气体，置换新鲜空气；2现场设专人监护；3作业人员需穿戴好各类防护用品。清理方案：1转移罐内溶液；2所有与罐链接的管道阀门关闭并和罐体分开，和外界隔绝；3通空气置换，利用轴流风机对罐内气体进行置换，用便携式氧气检测报警仪检测，氧气含量≥19.5%为合格；4检修人员做好安全防护措施，带防毒面具、安全带、安全绳、防护手套及其他相应防护措施；5现场配备应急措施及应急装备，做好防护措施后方能进行清理作业；6以上措施完备后，一人利用软梯进罐作业，一人罐顶监护，检修过程中持续对罐内通风，发现异常应及时撤离；7罐内清理完毕后，人员及时撤离。同日，公司安保部、环保部、生产部批准同意，由于下雨原因当天清洗计划未如期进行。
      2016年10月26日上午9时，按照审批清洗方案，张昌洪安排邓建国和邹顺培负责对3号罐进行清洗，具体工作顺序是邓建国打开罐顶检查孔，切断与罐体相连接管线，再用通风轴流风机对罐内进行强制通风置换1小时，后由邹顺培持便携式氧气检测报警仪检测合格后再入罐做清洗工作，张昌洪在罐顶上负责现场安全监护。约11时左右3号罐顺利清洗完毕。
     2016年10月27日上午8时左右，张昌洪安排邓建国带领新来的员工廖力生清理提纯车间压滤机渣和打扫卫生，邹顺培负责2号罐的清洗工作，张航航（机修工）负责车间场地检修工作。8时30分左右车间按停车清洗计划停车检修，黄剑与张昌洪在现场口头交代清理相关事项后另去接待设备厂商。11时左右在对面压滤机平台做清理工作的邓建国看见张昌洪和邹顺培在2号罐顶部休息。11时40分左右邓建国在压滤机平台处看见张昌洪和张航航先后匆忙进入1号罐内，邓建国觉得异常，立即从压滤机平台跨到2号罐顶再转到1号罐顶检查孔观察，发现邹顺培（未系安全绳和未佩戴防护设备）已经趴在罐底，张昌洪、张航航（均未系安全绳和未佩戴防护设备）站在罐内，一只手拉着软梯，一只手伸出欲拉邹顺培却显得很无力，俩人的头在摇晃，邓建国呼喊三人均无回应后便大声呼喊“快来救人”。此时在对面临时储存库房巡查工作的黄剑听到呼喊后跑步赶到现场，并电话报告安保部部长李常猛和分厂厂长王明锋。11时45分左右李常猛电话分别向公司总经理刘湘玉和党委书记张舰报告情况。
   （二）事故救援情况
      11时50分左右公司总经理刘湘玉、书记张舰、安保部长李常猛接到事故报告后赶到现场救援，根据现场情况，首先使用切割工具对罐体下部进行破坏性切割，打算将罐体开口救出遇险人员，当发现切割工具不能快速切开罐体后，马上调集在附近作业的铲车和吊车将1号罐体倒置，12时10分左右将三人从罐内救出并移至空气新鲜处，医务人员立即对三人采取急救等措施，并安排车辆将三人紧急送往就近的湖南省新晃县人民医院救治；12时18分总经理刘湘玉安排人员将发生事故情况向开发区管委会和开发区安监局报告。
     12时20分，开发区管委会接到红星大龙公司安环部黄婷电话报告称：“我公司在今天11时40分许发生一起事故，事故造成3人受伤，目前已送往湖南省新晃县人民医院抢救”。接到事故报后，开发区管委会领导立即带领安监局、公安分局等部门相关负责人先后赶到现场，指导事故应急、医治等工作，并在第一时间与新晃县人民政府取得联系，请求帮助安排办理伤者住院抢治相关事宜，抢治期间，管委会主要领导亲临医院了解救治情况。同时，区安监局立即对事故现场采取措施隔离保护，并对公司相关安全生产工作资料实施封存，为事故调查保留证据。12时40分受伤人员送达新晃县人民医院抢救，15时40分经抢救无效医院确认张昌洪、邹顺培、张航航3人死亡。
事故发生后，市政府立即成立善后处置工作小组妥善开展了处置工作。
    三、事故原因和性质
   （一）直接原因
     提纯车间清液罐清洗人员按《清液储罐清理方案》程序对2号罐清洗结束后，在未得到清洗1号罐通知的情况下，擅自打开1号罐，未对罐内进行强制负压通风置换、未进行有毒有害气体浓度检测、未佩戴防护设备，违章盲目进入罐内，因缺氧晕倒。救护人员未佩戴防护设备，违章盲目进入罐内施救因缺氧晕倒，是导致事故的直接原因。
   （二）间接原因
    1.企业安全责任未落实到位。
    2.企业安全教育培训不到位。
     3.现场管理缺失。。    
（三）事故性质
    红星大龙公司“10·27”窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
    四、对责任单位和责任人员的处理建议
   （一）责任单位：
    1.红星大龙公司，主体责任落实不到位，存在“最后一公里”不到位问题。事故发生后，盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，责成铜仁市安全监管局对红星大龙公司处60万元罚款。同时，责成红星大龙公司向大龙开发区管委会作出书面检查。
     2、大龙开发区安全监管局，对红星大龙公司开展了13次安全生产执法检查工作。其中：区安监局分别组织日常安全生产执法工作检查7次，共排查隐患72条，下达整改通知书6份，复查意见书6份。其中9月2日对红星大龙公司开展了有限空间作业条件确认工作检查。为认真吸取事故教训，责成大龙开发区安全监管局向大龙开发区管委会作出深刻书面检讨。
    3.大龙开发区管委会，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，安排区安全监管局制定了《2016年度安全生产监管执法工作计划》，明确了红星大龙公司属地监管责任和属地检查时限。同时，截止2016年10月21日，先后以党工委扩大会、管委会办公会和安委会会议等形式贯彻学习传达中央、省、市安全生产工作文件精神，研究安排部署辖区安全生产检查、应急救援演练、事故教训警示等工作21次，并下发文件通知等。为认真吸取事故教训，责成大龙开发区管委会向铜仁市人民政府作出书面深刻书面检讨。
    （二）责任人员：
1..刘湘玉、男、红星大龙公司总经理、安全生产委员会主任；落实安全生产主体责任不到位，对安全生产督促检查工作领导不力，未有效督促部门认真履行安全生产管理制度和岗位安全生产职责，职工缺乏有限空间作业安全教育培训和安全防护能力，对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，责成铜仁市安全生产监督管理局对刘湘玉处上一年年收入百分之四十的罚款。
    2.王明锋、男、红星大龙公司高纯硫酸锰分厂厂长；落实安全生产主体责任不到位，对安全生产督促检查工作领导不力，未有效督促职工认真履行安全生产管理制度和岗位安全生产职责，安全教育培训不到位，职工缺乏自救互救知识和防护能力，对事故发生负有领导责任。责成红星大龙公司按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定严肃处理，并将结果报大龙开发区安全监管局。
   3.李常猛、男、红星大龙公司安保部部长；落实安全生产主体责任不到位，对安全生产督促检查工作领导不力，对《提纯车间维修报告审核表》审批后，未跟踪监督到位，对事故发生负有领导责任。责成红星大龙公司按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定严肃处理，并将结果报大龙开发区安全监管局。
 4.黄剑、男、红星大龙公司高纯硫酸锰分厂提纯车间主任；落实企业安全生产主体责任不到位，未有效督促职工认真履行安全生产管理制度和岗位安全生产职责，未尽到车间主任职责，对事故发生负有领导责任，责成红星大龙公司按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定严肃处理，并将结果报大龙开发区安全监管局。
    五、事故防范和整改措施建议
    为深刻吸取事故教训，进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
   （一）认真落实安全生产工作责任制。开发区管委会要牢固树立安全发展理念，更进一步督促企业举一反三认真吸取事故教训，查找存在的问题；督促企业要用事故教训来强化教育广大职工，切实为安全生产工作起到引导和帮助作用；督促企业创新管理方式，落实“最后一公里”安全管理责任，切实推动主体责任落实到位。
   （二）开发区安全监管局要进一步督促各企业细化完善各项应急救援处置预案，健全应急指挥和联动处置机制，科学应对、妥善处置各类事故；要督促企业加强应急物资储备、应急救援队伍建设、强化实战演练，做到科学有效处置。
（三）加大安全教育培训。密闭空间作业涉及的领域广、行业多，危险有害因素多，极易发生生产安全事故，加之由于施救不当极易造成事故后果扩大。因此，开发区安全监管局要进一步强化密闭空间作业安全管理工作，督促企业结合生产作业特点，有针对性地组织开展安全教育培训，强化作业人员安全意识，提高自防、自救、互救能力。
（四）继续深化安全生产大检查和重点行业领域安全专项整治，进一步加大隐患排查治理力度，严厉打击非法、违法、违章行为，做到监管、执法无“盲区”和“空白点”。
（五）企业要进一步深化安全生产主体责任，加强对车间、班组等岗位受限空间安全作业管理工作，严格落实安全生产工作“五个一律”措施。                                                 
                    
                        铜仁市人民政府大龙开发区
                 “10·27”较大窒息事故调查组